Formulir Aduan

Diharapkan untuk mengiisi data-data forum dengan benar dan sesuai ketentuan yang berlaku agar pengaduan anda dapat diproses.

    Data Pelapor

    Nama Pelapor

    Jenis Kelamin

    Warga Negara

    Nomor Identitas KTP/SIM/PASSPORT

    Unggah Indetitas Maksimal 5mb (PNG,JPG)

    Email

    Nomor Telepon

    Status Perkawinan

    Pekerjaan

    Alamat

    Kategori Pelapor

    Data Pengaduan

    Nama Korban

    Tempat Lahir

    Tanggal Lahir

    Tempat Vaksinasi Terakhir

    Tanggal Vaksinasi Terakhir

    Jenis Vaksinasi Terakhir

    Riwayat Imunisasi/Vaksinasi

    Kronologi Lengkap KIPI(Sertakan hari,tanggal,bulan,tahun,jam)

    Apakah Anda Sudah Melapor Ke Peyuntik ?

    Bukti-bukti Foto atau File Terkait Sakit/Lumpuh/Meninggalnya Korban (JPG,PNG,DOC,PDF,ZIP MAX 20MB)